چکیده:

اثر ژل آلوئه ورا بر تسریع روند درمان زخم معروف است. چون بهبود صفاق نوعی فرآیند بهبود زخم است، فرض شد که استفاده از ژل آلوئه ورا میتواند چسبندگی صفاقی پس از جراحی (PPA) را کاهش دهد. این مطالعه با 45 موش صحرایی outbred ، مونث و 6 ماهه، از نژاد Sprague-Dawley با میانگین وزن 17±236 گرم انجام شد. موشها به 3 گروه مساوی تقسیم شدند. یک نمونه چسبندگی در سکوم و ایلئوم تمام موشها ایجاد شد.

پس از فرآیند مذکور، گروه بدل هیچ تیمار اضافی دریافت نکرد. قبل از بستن شکم، 5 میلی لیتر محلول نمکی (سدیم کلرید 0.9 درصد، گروه شاهد) یا ژل آلوئه ورا (گروه تیمار) به درون صفاق بقیه موشها تزریق شد. 10 روز بعد، موشها ذبح شدند و چسبندگی­ها بر اساس شدت فیبروزشان درجه بندی شدند. میانگین امتیاز چسبندگی موشهایی که با ژل آلوئه ورا تیمار شدند، 2.3±3 بود در حالی که این امتیاز در گروه بدل 4.6±10.2 و در گروه شاهد 4.2±9.6 بود. این مطالعه به طور جد نشان میدهد که تزریق ژل آلوئه ورا به درون صفاق میتواند PPA در موشها را کاهش دهد.

مقدمه:

به تشکیل باندهای فیبروز پاتولوژیک بین هر سطوحی در حفره­ی شکمی، چسبندگی صفاق (شکمی) میگویند. برای ایجاد چسبندگی بین دو سطح داخلی صفاق، باید آسیب مزوتلیال صفاق حداقل در یکی از سطوح وجود داشته باشد. چند ساعت پس از آسیب مزوتلیال، ماده­ی مترشحه­ی فیبری تشکیل میشود. وقتی این ماده ترشحی جذب شد، باندهای فیبروز و مویرگهایی که تازه شکل گرفته­اند، در محل باقی میمانند و این ساختارها، چسبندگی دائمی فیبروز را به وجود می­آورند. چسبندگی صفاقی متعاقب جراحی (PPA) به دنبال 53 تا 90 درصد جراحی­های شکم در انسانها و حیوانات ایجاد میشود. انسداد روده ناشی از PPA در 1 درصد از مداخله­های جراحی و 3 درصد از جراحی­های شکم ایجاد میشود.

فیستول کوتانئوس، آبسه درون شکمی، انسداد مثانه و درد مزمن شکم نیز ممکن است نتیجه­ی PPA باشند. مواد مختلفی برای رفع این مشکل بسیار جدی جراحی شکمی ایجاد شده­اند. از آلوئه ورا در طب سنتی بسیاری از فرهنگها برای اهداف درمانی مختلف استفاده میشود. استعمال موضعی ژل آلوئه ورا توسط فرهنگهای مدرن و باستان در سراسر دنیا به خاطر خواص ضد التهابی و درمان زخم انجام شده است. از ژل آلوئه ورا برای درمان انواع اختلالات از جمله زخمها و سوختگیها استفاده شده است. از ژل تازه یا محصولات فرموله­شده آلوئه ورا برای اهداف آرایشی و درمانی و نیز سلامت عمومی استفاده شده است. درمورد اینکه چطور از تشکیل چسبندگی جلوگیری شود و از چه چیزی استفاده شود (ادجوانتها، حائلها یا هر روش دیگر)، اجماع نظر وجود ندارد.

برای این اهداف، معمولا از کورتیکواستروئیدها و داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی استفاده میشود. تنظیم پاسخ ایمنی به آسیب صفاق میتواند از ایجاد چسبندگیِ پس از جراحی جلوگیری کند. خواص متعددی به آلوئه ورا نسبت داده شده است: نفوذ به بافت، بی­حسی موضعی، خاصیت ضد میکروبی، ضد التهاب و تنظیم­کننده­ی پاسخ ایمنی. به خاطر اثر ضد التهابی و تنظیم­کنندگی ایمنی ژل آلوئه ورا، تصمیم گرفتیم که اثر ژل آلوئه ورا بر جلوگیری از چسبندگی درون صفاقی را مورد بررسی قرار دهیم.

مواد و روشها:

ژل آلوئه ورا از شرکت Forever Living Product (آریزونای آمریکا) خریداری شد. این مطالعه در آزمایشگاه تحقیق و پرورش حیوانات آزمایشگاهی دانشکده­ی دامپزشکی دانشگاه Menderes انجام شد. موشها متعلق به این آزمایشگاه بودند. 45 موش مونث از نژاد Sprague-dawley که در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند، 6 ماهه و outbred بودند و  17±236  گرم وزن داشتند. آنها در قفس­های 20*30*40 سانتی متری با دیواره­های پلاستیکی، با کف پوشیده از تراشه­های چوب قرار گرفتند. سقف قفسها از فنس سیمی بود. حداکثر 5 موش در هر قفس نگهداری میشد. موشها از یک غذای پلت که به طور اختصاصی برای موش تولید شده بود، و از آب درون بطری تغذیه میشدند.

پس از یک شب منع غذا، تمام موشها با قرار داده شدن در شیشه اتر به مدت 1 تا 1.5 دقیقه، بیهوش شدند. برای حفظ بیهوشی، 10 میلی گرم بر کیلوگرم زایلازین و 75 میلی گرم بر کیلوگرم کتامین به درون صفاق تزریق شد. موهای ناحیه وسط شکم زده شد و روی آن قسمت، پوویدون یداین (بتادین) مالیده شد. یک شکاف 3 سانتی متری در حفره شکم ایجاد شد. سکوم و انتهای ایلئوم تمام موشها روی گاز پانسمان قرار گرفت. هر دو سمتِ انتهای ایلئوم (درست ابتدای سکوم) و سکوم خراش داده شدند تا پِتشی سروزال بر سطوح روده ایجاد شود. سرخرگ­های نواحی خراشیده­شده با یک گیره­ی میکروبولداگ به مدت 1 دقیقه بند آمدند تا ایسکمی موقتی ایجاد شود. پس از آن، موشها به صورت تصادفی به 3 گروه تقسیم شدند. گروه بدل (n=15) هیچ تیمار اضافه­ای دریافت نکرد.

به درون صفاق بقیه موشها قبل از بستن شکم، محلول سدیم کلرید 0.9 درصد (گروه شاهد، n=15) یا ژل آلوئه ورا (گروه تیمار، n=15) تزریق شد. سپس برش شکم با نخ بخیه­ی پروپیلن 0-3 دوخته شد. موشها رژیم غذایی معمول را دریافت کردند. 10 روز بعد، موشها بواسطه­ی دوز بالای کتامین کشته شدند و دیواره­ی جلویی شکم، یک برش U معکوس داده شد. جهت آنالیز هماتولوژیکی و بیوشیمیایی، با سوراخ کردن قلب، یک نمونه 2 میلی متری خون از موشها گرفته شد. توافقنامه با تایید و تحت نظارت کمیته اخلاق دانشگاه Adnan Menderes انجام گرفت.

ارزیابی ایجاد چسبندگی:

جهت ارزیابی چسبندگی­ها، شکم به طور کامل شکافته شد. دو ناظر که نسبت به ماموریت گروه حیوانات بی­اطلاع بودند، تعداد و شدت چسبندگی را با استفاده از یک سیستم امتیازدهی مستند چسبندگی­ها-شدت، به طور جداگانه ارزیابی کردند. بدین منظور از طبقه­بندی NAGELSCHMIDT و همکاران همراه با اصلاحاتی که در ادامه می­آید، استفاده شد. تک رشته­های چسبندگی محاسبه شده و از صفر تا 4 درجه بندی شدند: بدون چسبندگی: درجه صفر، چسبندگی ملایم که جداکردن آن از بافت راحت بود: درجه 1، چسبندگی ضخیم که از بافت جدا میشد: درجه 2، چسبندگی­هایی که بدون آسیب به لایه سروز، قابل جداسازی نبود: درجه 3، چسبندگیِ­ ادغام­شده با ارگانهای درون صفاق، که جداسازی آن غیرممکن بود: درجه 4. برای چسبندگی­های درجه 4، نمره 15 در نظر گرفته شد. پارامترهای بیوشیمیایی و هماتولوژیکی بین گروه­ها با تست Mann-Whitney U مقایسه شدند.

نتایج: جدول 1 و تصویر 1، نتایج ارزیابی چسبندگی را نشان میدهد. میانگین امتیاز چسبندگی موشهایی که تحت تیمار ژل آلوئه ورا قرار گرفتند، 2.3±3 بود در حالی که این امتیاز در گروه بدل 4.6±10.2 و در گروه شاهد، 4.2±9.6 بود. میانگین مقادیر آلبومین و سطوح سرمی هموگلوبین و میانگین تعداد لوکوسیت در خون در جدول 2 آمده است. هیچ اختلاف معناداری بین گروه­ها از نظر آلبومین، سطوح هموگلوبین و تعداد لوکوسیت یافت نشد.

تصویر 1. میانگین (± انحراف معیار) نمرات چسبندگی موشهای گروه بدل (بدون تیمار)، گروه شاهد (محلول نمک) و گروه تیمار. به درون صفاق موشهای گروه تیمار، ژل آلوئه ورا تزریق شد، در حالی که برای موشهای گروه شاهد از محلول نمک استفاده شد.

جدول 2. میانگین(± انحراف معیار) پارامترهای خون و سرم موشهای گروه شاهد و تیمار. به درون صفاق موشهای گروه تیمار، ژل آلوئه ورا تزریق شد در حالی که برای موشهای گروه شاهد از محلول نمک استفاده شد.

نقد و بررسی‌ها:

با پیدایش روشهای پیچیده­تر بیهوشی و جراحی، جراحی شکم جهت درمان فشردگی یا انسداد روده در اسبها، رایج شده است. متاسفانه به طور همزمان اهمیت بالینی چسبندگی درون صفاقی مشخص شده است. وهله­های تکراری کولیک مرتبط با چسبندگی­های درون صفاقی، اغلب لزوم انجام جراحی اضافه یا مرگ آسان را ناگزیر می­سازد. خوشبختانه، در مقایسه با انسانها و اسبها، چسبندگی­ها در جراحی­ حیوان کوچک بیمار، خیلی کم پدید می­آید و به ندرت موجب انسداد روده میشود. مدلهای پیشگیری از چسبندگی برای تعیین موفقیت روشهای مختلف پیشگیری از چسبندگی، مهم و ضروری هستند. بیشتر مطالعات مرتبط با چسبندگی با مدلهای حیوانی انجام شده­اند.

ELIIS با استفاده از یک مدل موش، برای اولین بار ثابت کرد که برخلاف نواقص پوستی، نواقص کوچک و بزرگ صفاقی، سریع و با سرعت یکسانی بهبود می­یابند. گرچه فرآیند بازسازی سطح مزوتلیال صفاق به طور گسترده مورد بررسی قرار گرفته است، اما به دلایلی به طول کامل مشخص نشده است. این دلایل عبارتند از تفاوت­های بین­گونه­ای در فیزیولوژی صفاقی، محدودیت­های مدلهای حیوانی، و پیچیدگی­های گردش درون­صفاقی و انتقال از طریق صفاق. با این وجود، بیشتر محققان بر واقعیات اصلی مشخصی مبتنی بر تحقیقات حیوانی اتفاق نظر دارند. در این مطالعه، ما موش را به عنوان یک مدل حیوانی انتخاب کرده­ایم. چسبندگی­های صفاقی بر اساس مکانیسم­های تشکیلشان به 3 دسته تقسیم میشوند: چسبندگی­های مادرزادی، التهابی و پس از جراحی.

مکانیسم­های متعددی برای بروز چسبندگی­های التهابی و پس از جراحی پیشنهاد شده­اند و عوامل بسیاری تشریح شده­اند. در بین این عوامل، مهمترین عوامل عبارتند از آسیب­ها و عفونت­های صفاقی و اجرام خارجی به­جا­مانده در حفره­ی شکم. همچنین آسیب­های ایسکمیک که در سطوح صفاق ایجاد میشوند نیز به عنوان یکی از مهمترین عوامل ایجاد چسبندگی مورد پذیرش است. مدلهای آزمایشگاهی زیادی برای ایجاد چسبندگی صفاقی وجود دارد: مدل شاخ رحمیِ آسیب­دیده، مدل برش عرضی ایلئوم، مدل آناستوموز روده بزرگ، مدل آسیب صفاقی، مدل پرینونیتیس باکتریایی (التهاب باکتریایی صفاق) و مدل خراش­دهی.

مدل خراش­دهی در ایجاد چسبندگی صفاقی بسیار موثر است، چون این آسیب رساندن دو مرحله دارد: آسیب مکانیکی مستقیم به دیواره­ی روده با دور انداختن گاز پانسمان تا اینکه پِتشی بروز کند، و آسیب ایسکمیک که به دنبال بند آوردن رگ ایجاد میشود. به این خاطر، از این مدل که تقلیدی از جراحی شکم است، در این مطالعه استفاده شد. بیهوشی پیش از جراحی از طریق صفاق انجام شد. این روش، نه به اندازه­ی کافی از التهاب جلوگیری کرد تا مانع از ایجاد چسبندگی در حیوانات شاهد شود، و نه به اندازه­ی کافی موجب التهاب شد تا چسبندگی­هایی دور از محل جراحی ایجاد کند. مطالعات بالینی و آزمایشگاهی نشان میدهد که ایجاد چسبندگی پس از جراحی­های شکم مکررا اتفاق می­افتد.

معتبرترین مطالعه­ای که درمورد تکرار چسبندگی پس از جراحی انجام شد، مطالعه­ی پس­ از کشتار است که توسط WEIBEL و همکاران بر روی یکسری لاشه بزرگ انجام گرفت. در مقاله­ی آنها، تکرار چسبندگی در لاشه­هایی که به دلایل مختلفی، از قبل دستخوش جراحی­ شکم شده بودند، 67 درصد تعیین شد. در یک مطالعه، از مواد و روشهای بیشماری (محلی یا سیستمی) استفاده شد تا از ایجاد PPA جلوگیری کند یا آن را کاهش دهد، مثل سدیم سیترات، هپارین، دکستران، پروستیگمین، کربوکسی متیل سلولز، روغن زیتون، عسل، استروئیدها و آنتی­هیستامین­ها. تزریق محلول­های با وزن مولکولی بالا به داخل شکم و استفاده از مسدودکننده­های فیزیکی موقتی، بواسطه­ی جداسازی مکانیکی صفاق از سطوح سروز در طول مراحل اولیه درمان، تاثیر خود را میگذارند.

در یک مطالعه­ی آزمایشگاهی، BOTHIN و همکاران نشان دادند که فلور باکتریایی نقش قابل ملاحظه­ای در ایجاد چسبندگی به خصوص اطراف آناستوموز جراحی دارد. ایجاد چسبندگی پس از آسیب جداری یا احشایی، یک فرآیند دینامیک با مراحل مشخص است. آسیب صفاقی موجب تجمع ماده ترشحی التهابی میشود که منجر به رسوب فیبرین میگردد و این منجر به چسبندگی فیبروز بین اندام­های مجاور میشود. سرنوشت این چسبندگی­ها بستگی به ظرفیت فیبرینولیتیک دارد. اگر آسیب صفاقی خفیف باشد و سلول­های مزوتلیال تا حد زیادی سالم باشند، تعادل بین تولید و تجزیه فیبرین برقرار میشود و درمان بدون چسبندگی­های دائمی انجام میگیرد.

اگر آسیب صفاقی شدید باشد، بافت اصلی همبند درگیر میشود و فعالیت طبیعی فیبرینولیتیک سروز از بین میرود. سلول­های آسیب­دیده­ی مزوتلیال موجب پیدایش سلول­های التهابی و اندوتلیال میشود که موجب تولید مهارکننده­ی فعال­ساز پلاسمینوژن میشوند و به دنبال آن، فعالیت فیبرینولیتیک کاهش می­یابد. فعالیت پایین فیبرینولیتیک امکان تبدیل چسبندگی فیبرینوز به چسبندگی­های دائمی، سخت و سازمان­یافته را فراهم میکند. برای جداسازی مکانیکی سطوح صفاق از غشاهای آلی (صفاق) یا غیرآلی قابل جذب استفاده میشد. اما متاسفانه این مواد و روشها، تنها موفقیت محدودی در جراحی شکم داشت. محققان متعددی برای درجه بندی چسبندگیها از معیارهای مختلفی استفاده کرده­اند. مدل Nagelschmidt ، چسبندگیها را بر اساس شدتشان از صفر تا 4 درجه بندی میکند.

به خاطر سادگی و منطقی­بودن این مدل، در این مطالعه از این مدل استفاده شد. از ژل آلوئه­ورا برای اهداف بسیاری در مطالعات پزشکی زیادی به خصوص درسالهای اخیر استفاده شده است. اما قبلا از آن در زمینه جلوگیری از PPA استفاده نشده بود. ژل الوئه ورا با داشتن مواد متعدد و خواص ویژه، اثرات گسترده­ای دارد: خواص ضد قارچی، ضد میکروبی، ضد التهابی، و تاثیر بر تسریع بهبود زخم. به خاطر طیف وسیع اثرات ژل آلوئه ورا به خصوص اثرات مثبتی که بر میزان کلاژن دارد و به خاطر ویژگی­های آن در بهبود زخم که کاربرد آن را به عنوان ماده بهبود­دهنده­ی زخم محقق میگرداند، در این مطالعه از ژل آلوئه ورا استفاده کردیم.

ثابت شده است که درصورت استفاده از ژل آلوئه ورای خام یا به عنوان یک محصول فرموله­شده، زخمها سریعتر بهبود می­یابند. بسیاری از اجزای ژل آلوئه ورا به خاصیت آن در بهبود زخم کمک میکنند، ماده اصلی­ای که به این خاصیت کمک میکند، پلی­ساکاریدهای موجود در آن است. مطالعات اخیر نشان داده­اند که تیمار با مانوز-6-فسفات و آسمانان موجود در ژل آلوئه ورا، بهبود زخمها را تسریع می­بخشد. آنالیز عصاره­های مختلف پودر آلوئه­ورا نشان داده­ است که عصاره الکلی قادر است تولید کلاژن در بافت زخم را افزایش دهد. اخیرا، VAZQUEZ و همکاران خواص ضد التهابی ژل آلوئه ورا را بررسی کرده و حضور ساپونین­ها، نفتاکوئینون­ها، آنتراکوئینون­ها، استرول­ها و تری­ترپنوئیدها را در عصاره الکلی گزارش داده­اند.

چون مایع صفاق دائما با سطح صفاق در تماس است، واسطه­های سلولیِ موجود در مایع صفاق، تحرک بیوشیمیایی ایجاد چسبندگی را نشان میدهد. شواهد بدست آمده از مقالات موجود نشان میدهد که سیتوکینهای پیش­التهابی مثل اینترلوکین (IL)-1 ، IL-6 و عامل نکروز تومور (TNF)- α، پس از جراحی شکم به درون حفره شکم آزاد میشوند. این سیتوکینها میتوانند در تشکیل یا بازتشکیل چسبندگی نقش داشته باشند. سیتوکینهای پیش­التهابی میتوانند به روشهای مختلفی در تشکیل یا بازتشکیل چسبندگی درگیر شوند: IL-1 و TNF-α سیتوکینهای پیش­التهابی مهمی در مراحل اولیه زخم هستند و بواسطه­ی فعال­ شدن ماکروفاژها در مایع صفاق تولید میشوند، در حالی که IL-6 بواسطه­ی فعال شدن ماکروفاژها بیان میشود و بیان آن بواسطه­ی IL-1 در طول فرآیند التهابی افزایش می­یابد. IL-1 و TNF-α القاکننده­های قدرتمند IL-6 هستند.

تصور بر این است که این سیتوکینها مهم هستند چون با مسیر فیبرینولیتیکی تا حد زیادی اثر متقابل دارد و به طور مستقیم با غیرمستقیم به تغییر ماتریکس خارج سلولی (ECM) کمک میکند. کنترل غیرعادی تغییر ECM ممکن است دلیل ایجاد چسبندگی پس از آسیب صفاقی باشد. اثرات آلوئه ورا بر جریان­های مویرگی (میکروسرکولاسیون) و سطوح TNF-alpha و IL-6 در موشها پس از القای سوختگی مورد بررسی قرار گرفت. مشخص شد که میزان چسبندگی لوکوسیت و سطوح TNF-alpha و IL-6 در موشهای تیمارشده تا حد زیادی کاهش یافته است.

آلوئه ورا میتواند فرآیند التهابی متعاقب آسیب سوختگی را مهار کند که این کار بواسطه­ی کاهش چسبندگی لوکوسیت و سطوح سیتوکین پیش­التهابی انجام میشود. در این مطالعه مشاهده کردیم که پوشاندن سطوح آسیب­دیده­ی سکوم و ایلئوم با ژل آلوئه ورا، ایجاد PPA را تا حد زیادی کاهش میدهد. سه مکانیسم ممکن است در این اثر دخیل باشند: 1) تسریع روند بهبودی به خاطر اثر ضد میکروبی، ضد التهابی و اثر تنظیمی بر سیستم ایمنی پس از جذب ژل آلوئه ورا، 2) جلوگیری از تماس مکانیکی بین سطوح، 3) مهار فرآیند التهابی ناشی از کاهش چسبندگی لوکوسیت و سیتوکین­های پیش­التهابی