چکیده:

اثر آلوئه ورا بر کاهش پلاک و التهاب لثه در یک آزمایش بالینی دو سو کور(double-blind)، موازی و تصادفی مورد ارزیابی قرار گرفت. افراد به طور تصادفی به دو گروه تست (n=15)-خمیردندان حاوی آلوئه ورا- و گروه شاهد (n=15)-خمیردندان فلورایددار- تقسیم شدند. شاخص پلاک (PI) و شاخص خونریزی لثه (GBI) در روزهای 0 و 30 مورد بررسی قرار گرفت. از افراد خواسته شد که روزی سه بار، هر بار به مدت 3 دقیقه در یک دوره زمانی 30 روزه، دندانهایشان را با خمیردندان تست یا شاهد مسواک بزنند. کاهش معناداری در پلاک و التهاب لثه در دو گروه حاصل شد، اما از نظر آماری اختلاف معناداری بین آنها مشاهده نشد (P<0.01). خمیردندان حاوی آلوئه ورا در مقایسه با خمیردندان فلورایددار، اثر اضافه­ای بر کنترل پلاک و التهاب لثه نداشت.

مقدمه:

التهاب لثه­ی ناشی از پلاک یکی از شایع­ترین بیماری­های پریودونتال است و صر­ف­نظر از سن، جنسیت یا نژاد، بیش از 90 درصد مردم درگیر آن هستند. مطالعات اپیدمی­شناسی در برزیل، شیوع بالای التهاب لثه را نشان میدهد که در رنج 74 تا 100 درصد است، گرچه میانگین درصد خونریزی لثه در هر فرد، 28 تا 35 درصد است. کنترل مکانیکی پلاک موثرترین روش کنترل پلاک و التهاب لثه است. با این حال، ناتوانی جمعیت بزرگسال سالم در مسواک زدن کافی، منجر به جست­و­جوی مواد شمیایی­ درمان­کننده جهت بهبود کنترل پلاک شده است. از این مواد شیمیایی که عمدتا تریکلوسان و کلرکسیدین هستند، به عنوان دهانشویه یا به عنوان افزودنی در خمیردندانها جهت جلوگیری از تشکیل پلاک و التهاب لثه استفاده شده است.

چون برخی از این مواد ممکن است عوارض جانبی نامطلوب مثل لکه­دار شدن دندان و تغییر حس چشایی داشته باشند، مواد گیاهی­ای که خواص ضدالتهابی و ضدمیکروبی مورد تحقیق و بررسی قرار گرفته اند. استفاده از محصولات طبیعی در جلوگیری و درمان بیماری­های دهان اخیرا افزایش یافته و ممکن است برای جوامع شهری و روستایی که از نظر اقتصادی و اجتماعی در سطح پایینی قرار دارند، مفید واقع شود. در بین مواد گیاهی مختلفی که در حال حاضر موجود است، آلوئه ورا گیاهی است که در شمال شرق برزیل فراوان یافت میشود. برگ و عصاره آن خواص ضد میکروبی، ضد التهابی و درمانی داشته و بر بیماریهای کبدی و معده موثر است.

اثر ضد میکروبی خمیردندان حاوی آلوئه ورا در مطالعه­ای در شرایط برون­تنی به اثبات رسیده است. در این مطالعه، این ماده گیاهی از رشد میکروارگانیسم­های مختلف دهان مثل استرپتوکوکوس موتانز، استرپتکوکوس سانگوئیز، اکتینومایسز ویسکوز و کاندیدا آلبیکنز جلوگیری کرد. تنها مطالعه­­ی در دسترسی که اثرات بالینی آلوئه ورا را ارزیابی کرد، کاهش معنادار التهاب لثه و تجمع پلاک پس از استفاده از دهانشویه­ی حاوی این محصول طبیعی را نشان داد. تا امروز، هیچ آزمایشی انجام نشده ­است که  اثر خمیردندان حاوی آلوئه ورا را بر کنترل پلاک و التهاب لثه مورد بررسی قرار دهد. بنابراین، هدف از مطالعه فعلی، ارزیابی اثرات ضد التهابی و ضد پلاک این ماده گیاهی در مقایسه با خمیردندان حاوی فلوراید بود.

مواد و روشها:

30 فرد بزرگسال از دانشگاه Fortaleza برزیل (15 مرد و 15 زن 35 تا 43 ساله) در این آزمایش بالینیِ کنترل­شده، موازی و دو سو کور شرکت داشتند. تمام شرکت­کنندگان که به طور تصادفی غربال شدند، درمورد ماهیت مطالعه به آنها اطلاع داده شد و آنها یک فرم رضایت مطابق با دستورالعمل­های انجمن سلامت ملی برزیل امضا کردند. کمیته اخلاق سازمانی این تفاهم­نامه را تایید کرد. افرادی که در این مطالعه شرکت کردند، شاخص خونریزی لثه­ی بزرگتر یا مساوی 40 درصد، حداقل 20 دندان طبیعی، جرم دندان در بالای لثه و سایر عوامل حفظ پلاک را داشتند.

افرادی که اختلالات پزشکی داشتند یا عمق پاکت پریودونتال آنها بزرگتر یا مساوی 3 میلی متر بود، افرادی که حداقل به مدت یک ماه قبل از مطالعه، تحت درمان ضدمیکروبی بودند و از دهانشویه یا خمیردندانهای حاوی موادی با خاصیت ضد التهابی استفاده میکردند و همچنین افراد سیگاری و زنان باردار در این مطالعه شرکت نداشتند. شرکت­کنندگان بواسطه­ی جایگشت تصادفی از سه، در گروه تست (n=15) یا گروه شاهد (n=15) قرار گرفتند. گروه تست از خمیردندان حاوی ژل آلوئه ورا (Forever Bright از شرکت forever living product آریزونای آمریکا) و گروه شاهد از خمیردندان حاوی فلوراید (Sorriso Dentes Brancos از شرکت Kolynos do Brasil برزیل) استفاده کردند.

خمیردندان فلورایددار خاصیت ضد میکروبی نداشت اما رنگ و طعم آن مشابه خمیردندان گروه تست بود. داوطلبان از نظر پلاک و التهاب لثه در روز اول آزمایش و پس از 30 روز از شروع آزمایش، مورد بررسی قرار گرفتند. یک معاینه­گرِ از قبل کالیبره شده، شاخص خونریزی لثه (GBI) و شاخص پلاک (PI) را که روی سطوح گونه­ای، بیرونی و زبانی تمام دندانها ثبت میشد، امتیازبندی کرد. میانگین مقادیر 4 قسمت از هر دندان محاسبه شد تا GBI و PI هر فرد مشخص شود. علاوه بر این آزمایش، بافتهای نرم و سخت دهان از نظر وجود هرگونه واکنش نامطلوب به وسیله­ی همان معاینه­گر مورد بررسی چشمی قرار گرفتند

. پس از معاینه­ی اولیه، تمام دندانهای هر فرد با پامیس (pumice) صیقل داده و نخ دندان کشیده شدند تا آثار پلاک برطرف شود. یک بسته لوازم شخصی حاوی یک مسواک جدید (Leader از شرکت Facilit Odontologica e Perfumaria Ltda  ریودوژانیرو برزیل) و خمیردندان تست یا شاهد به تمام شرکت­کنندگان داده شد. به آنها آموزش داده شد که دندانهایشان را روزی سه بار، هر بار به مدت 1 دقیقه به روش Bass مسواک بزنند و از هر روش بهداشتی دیگر برای دهان در طول این آزمایش بالینی خودداری کنند. دستورالعمل­های شفاهی و کتبی درمورد استفاده صحیح از خمیردندان نیز به همه افراد ارائه شد.

تیوب­های حاوی خمیردندان از قبل کدگذاری شده بودند تا نه معاینه­گر و نه داوطلبان از محتوای داخل آن، که فقط پس از تکمیل مطالعه مشخص شد، مطلع نشوند. از افراد خواسته شد که تیوب­های خمیردندانشان را برگردانند. این تیوب­ها به کمک یک ترازوی دیجیتال (Filizola، مدل BP6، از شرکت Industrias Filizola S.A. سائوپائولوی برزیل) قبل و بعد از آزمایش وزن شدند تا رضایت به طور غیرمستقیم قابل ارزیابی باشد. برای ارزیابی اختلافات آماری بین وزن تیوب­های خمیردندان در روزهای 0 و 30 (0.01=α) از آزمون تی­استیودنت (student’s t-test) استفاده شد.

برای ارزیابی اختلافات آماری بین گروه­های تست و شاهد در روزهای 0 و 30 (0.01=α) از تست مان-ویتنی (Mann-Whitney) استفاده شد. در هر گروه، میانگین امتیاز GBI و PI بین انتها و آغاز آزمایش، به کمک تست Wilcoxon (0.01=α) مقایسه شد. نتایج به صورت میانگین و انحراف معیار بیان شدند.

نتایج:

خمیردندان تست، از پذیرش خوبی برخوردار بود و عوارض جانبی مثل تشکیل آبسه و زخم یا واکنشهای آلرژیک در پی نداشت. فقط یک نفر در گروه تست، مزه­ی ناخوشایندی را گزارش نمود اما او آزمایش را ترک نکرد. وزن تیوب­های خمیردندان بین روزهای 0 و 30 در هر دو گروه کاهش معناداری داشت (p<0.001)، که به طور غیرمستقیم نشان میدهد که داوطلبان واقعا از خمیردندانها استفاده کرده­اند (جدول 1). در روز صفر، از نظر آماری هیچ اختلاف معناداری درمورد میانگین­های GBI (p=0.8774) و PI (p=0.0477) بین گروه­های تست و شاهد وجود نداشت.

جدول1. میانگین و انحراف معیار وزن­ تیوب­های خمیردندان (بر حسب گرم)

برای گروه­های تست و شاهد

جدول 2. میانگین شاخص خونریزی لثه (GBI) و انحراف معیار در روز صفر و 30 برای گروه­های شاهد و تست.

میانگین شاخص پلاک (PI) و انحراف معیار در روز صفر و روز 30

برای گروه­های شاهد و تست

این نتایج نشان داد که هردو گروه در شروع آزمایش متعادل بودند (جدول 2 و 3). در روز 30، پلاک (0.2801) و خونریزی لثه (p=09346) درهر دو گروه وجود داشت ولی اختلاف بین دو گروه از نظر آماری معنادار نبود (جدول 2 و 3). با توجه به مقایسه میانگین­های روز صفر و 30 در هر گروه، از نظر آماری اختلاف معناداری در هر دو شاخص GBI (p=0.002، گروه شاهد، و p=0.001، گروه تست) و PI (p=0.002، گروه شاهد، و p=0.001، گروه تست) وجود داشت (جدول 2 و 3).

نقد و بررسی‌ها:

آلوئه ورا یک محصول طبیعی­ موجود در در خمیردندانهای گیاهی است که پلاک و التهاب لثه را مهار میکند. برخلاف کاربرد تجاری­­ای که دارد، ولی اطلاعات کافی که ادعای مهار پلاک و التهاب را تایید کند، وجود ندارد. تا آنجایی که اطلاع داریم، این مطالعه اولین گزارش درمورد اثر خمیردندان حاوی آلوئه ورا بر روی التهاب لثه است. نتایج نشان داد که هر دو خمیردندان بر کاهش پلاک موثر بودند (23 درصد در گروه تست و 19 درصد در گروه شاهد). این اختلاف درصد در انتهاب آزمایش معنادار نبود. بر خلاف گزارشی که در شرایط برون­تنی، اثر مهارکنندگی آلوئه ورا بر میکروارگانیسم­های بیوفیلم بالای لثه را ثابت کرد، اثر ضدپلاک آن در شرایط درون­تنی در مطالعه فعلی راضی­کننده نبود.

جالب است بدانید که مطالعه قبلی نیز خمیردندانی را مورد ارزیابی قرار داد که حاوی مواد ضدپلاک دیگری بود که احتمالا اثر آلوئه ورا را پوشانده است. خمیردندان­های شاهد و تست التهاب را از نظر آماری کاهش دادند، گرچه خمیردندان حاوی فلوراید مناطق خونریزی را بیشتر کاهش داد (56 درصد در مقابل 53 درصد). GBI معمولا یک شاخص دو بخشی جهت ارزیابی التهاب لثه است ولی ارتباطی به شدت التهاب لثه ندارد. مطالعاتی که با امتیازبندی یک شاخص، کاهش التهاب لثه را ارزیابی میکنند ممکن است برای تکمیل این نتایج جالب باشند. شاخص لثه از مقیاسی استفاده میکند که در آن، پیش از خونریزی در حین پروب­کردن، تغییرات رنگ ایجاد میشود. با این وجود، این پارامتر الزاما شاخص دقیقی از التهاب لثه نیست.

یافته­های این مطالعه مطابق با یافته­های Villalobos و همکاران (2001) است. او کاهش معناداری در پلاک و التهاب لثه پس از 30 روز استفاده از دهانشویه­ی حاوی آلوئه وا همراه با مسواک مشاهده نمود. این مطالعه همچنین اثر اضافه­ای از این ماده گیاهی بر ضد پلاک و ضد التهاب لثه را نشان داد که در آزمایش بالینی فعلی مشاهده نشد. Villalobos و همکاران (2001) از آلوئه ورای غلیظ­تری استفاده کردند (50 درصد) که میتواند اثر بهتر این ماده گیاهی را در مقایسه با یافته­های ما توجیه کند. هرچند غلظت آلوئه ورا در محصولی که ما در این مطالعه استفاده کردیم مشخص نبود، ولی درصد ماده گیاهی در یک خمیردندان معمولا 0.4 درصد تا 1 درصد از کل مواد تشکیل­دهنده­ی خمیردندان است. احتمالا ما از همین غلظت در مطالعه­مان استفاده کردیم و این غلظت، نتایج این مطالعه را توجیه میکند.

بعلاوه، Vollalobos و همکاران (2001) از دهانشویه­­ای استفاده کردند که تنها ماده­ی موثر آن، آلوئه ورا بود که به بررسی تاثیر آن بدون دخالت سایر مواد کمک میکرد. خمیردندان تست که در آزمایش فعلی از آن استفاده شد، حاوی مواد دیگری است که میتوانند اثر ضدپلاک ملایمی داشته باشند، مثل متانول و سدیم لوریل سولفات. از آنجا که این دو ماده در خمیردندان شاهد نیز حضور دارند و با توجه به اینکه هیچ اختلاف معناداری بین گروه­ها یافت نشد، میتوان نتیجه گرفت که این ماده گیاهی هیچ تاثیری بر نتایج نداشت. ضدیت مواد ناسازگاری که اثرات جانبی دارند را نیز باید مدنظر قرار داد. این واقعیت توسط Wua و Savitt (2002) مورد تاکید قرار گرفته است و بواسطه­ی سایر آزمایشهایی که خمیردندانهای فلورایددار و گیاهی را مقایسه کرده، تایید شده است.

مطالعات بر روی خمیردندان­ خانگی اغلب متاثر از عواملی است که ممکن است برتری ماده تست بر خمیردندانهای شاهد را نشان ندهد. شرکت­کنندگان در آزمایشات بالینی ممکن است بهبودی­ای را تجربه کنند که به طور مشخص ربطی به اثرات درمانی ماده تست ندارد بلکه مربوط به تغییر رفتار است (اثر هاوتورن). افرادی که در مطالعات بهداشت دهان شرکت میکنند، نحوه مسواک زدن خود را صرف­نظر از محصولی که دریافت میکنند، اصلاح می­نمایند. گرچه داوطلبان مطالعه فعلی نسبت به خمیردندانی که مصرف میکردند، اطلاعی نداشتند ولی عامل مهم دیگری به نام اثر تازگی (Novelty) وجود دارد که محرک عمل بهداشت دهانی بوسیله­ی ماده­ای جدید است.

از طرف دیگر، عدم رعایت استفاده­ی صحیح از خمیردندان نیز ممکن است رخ دهد. برای به حداقل رساندن وقوع آن، از شرکت­کنندگان خواسته شد که تیوب­های خمیردندان را در انتهای آزمایش بیاورند تا وزن شوند. بنابراین ما توانستیم رعایت استفاده صحیح از خمیردندان توسط افراد را به طور غیرمستقیم ارزیابی کنیم. اختلاف معنادار بین وزن­ها در دو گروه، قبل و بعد از مطالعه، نشان میدهد که شرکت­کنندگان از محصولات استفاده کردند اما تایید نمیکند که آنها صحیح از محصولات استفاده کردند. با کاهش التهاب لثه در دو گروه، رعایت از سوی آنها تقویت شد.

این دوره­ی 30 روزه­ی آزمایش بدین منظور انتخاب شد که امکان مقایسه با سایر مطالعات وجود داشته باشد. با این حال، شاید برای نشان دادن برتری خمیردندان تست بر خمیردندان شاهد، کافی نبود. مطالعات طولانی مدت بیشتری باید انجام شود تا اثرات ضد التهابی این خمیردندان گیاهی بر لثه مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر مزیت واقعی آن تایید شود، استفاده از آلوئه ورا در مواردی که در آن بیماران مهارتهای حرکتی کمی دارند و در مسواک­زدن دچار مشکل هستند، مفید است.

نتیجه­‌گیری:

از این مطالعه­ی بالینی میتوان اینطور نتیجه­گیری کرد که خمیردندان حاوی آلوئه ورا اثر اضافه­ای بر کنترل پلاک و التهاب لثه در مقایسه با خمیردندان حاوی فلوراید ندارد.